Certificato medico anamnestico per patente di guida

CERTIFICATO MEDICO RELATIVO AI PRECEDENTI MORBOSI per il successivo accertamento delle condizioni psicofisiche per la guida di veicoli a motore

(art. 119 comma 3 del Codice della Strada come modificato dalla legge 29 luglio 2010 n°120)

Cognome e Nome…...........................………………………

Codice Fiscale……………………….

Data e Luogo di Nascita………………………………… Professione………………………………

A) AFFEZIONI CARDIOVASCOLARI (1)

SI’
NO

(specificare)

…………………………………………………………………………………………………………

B) MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

SI'
NO
(specificare)

…………………………………………………………………………………………………………

Sindrome delle apnee notturne

SI'
NO

O2 terapia in atto

SI’
NO

C) DIABETE (2)

SI’
NO

Terapia con insulina

SI’
NO

D) MALATTIE ENDOCRINE

SI’
NO
(specificare)

………………………………………………………………………………………………………..

E) ALTERAZIONI FUNZIONALI DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE

SI’
NO
(specificare)

……………………………………………………………………………………………………..

F) MALATTIE DEL SANGUE

SI’
NO
(specificare)

…………………………………………………………………………………………………………

G) INSUFFICIENZA RENALE (3)

SI’
NO

…………………………………………………………………………………………………………

H) TRAPIANTO D’ORGANO

SI’
NO

…………………………………………………………………………………………………………


I) ALTERAZIONI DELL’APPARATO VISIVO (4)

SI’
NO
(specificare)

………………………………………………………………………………………

L) ALTERAZIONI DELL’APPARATO AUDITIVO

SI’
NO
(specificare)

………………………………………………………………………………………

M) MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO

SI’
NO

Centrale………………………………………………………………………………………..

Decadimento cognitivo………………......………………………………………………..

Epilessia (5) ..…………………………......……………………………………………….

Periferico………………………………………………………………………………………

N) INFERMITA’ DI NATURA PSICHICA

SI’
NO

Insufficienza mentale …...…………………………………………………………………….. Psicosi / Disturbi di Personalità ..……………………………………………………………... Depressione…………...……………………………………………………………………….. Altre……………………………………...…………………………………………………… In cura presso strutture psichiatriche territoriali?

SI’
NO
IN PASSATO

O) SOSTANZE PSICOATTIVE

SI’
NO
IN PASSATO

Abuso di alcool …….…...…………………………………………………………………….. Uso di

stupefacenti……………....…………………………………………………………… Uso di sostanze psicotrope (6) ..………………………………………………………………. In cura presso SERT o NOA?

SI’
NO
IN PASSATO

P) PORTATORE DI PROTESI? (7)

SI’
NO
(specificare)

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………. lì ……………………(8)

Dichiarazione del richiedente

Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver fornito tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire il mio stato di salute

……………………………………

Firma del richiedente

………………………………………

Firma e timbro del Medico di Fiducia

NOTE PER LA CORRETTA COMPILAZIONE

Barrare con una X le caselle interessate (precisando anche eventuali patologie pregresse).

(1) Specificare se soffre di ipertensione arteriosa, pregresso IMA, aritmie, se portatore di PM o ICD, se affetto da valvulopatie, etc.

(2) Specificare le eventuali complicanze (oculari, nervose, cardiovascolari, etc.)

(3) Specificarne la gravità e l’eventuale trattamento dialitico.

(4) Ad esempio glaucoma, maculopatie, alterazioni del campo visivo, etc.

(5) Indicare la data dell’ultima crisi e l’eventuale terapia in atto.

(6) Ad esempio antidepressivi, ansiolitici, antipsicotici, etc.

(7) Ad esempio protesi acustiche, protesi valvolari cardiache, protesi vascolari, etc.

(8) Luogo e data del rilascio.