Medicina Generale e Territorio: il testo integrale del documento Snami presentato al Ministro Fazio

                                            Daniele Giovanardi                               Giancarmelo La Manna

Al Sig. Ministro della Salute

Prof. Ferrucco Fazio

PREMESSA

Ormai è molto sentita la necessità di rispondere in modo congruo ad una nuova domanda di salute proveniente dal cittadino che va orientata secondo le esigenze dell’intera collettività, considerando le varie realtà orografiche del territorio,ma garantendo una efficace ed appropriata risposta sanitaria, compatibile con le risorse economiche sostenibili dal S.S.N.;

Il Modello SNAMI porta avanti dei programmi di ristrutturazione e potenziamento del servizio di C.A. con l’attuazione dell’H24, attraverso cui da una parte dare risposte agli utenti che siano sempre più valide in termini di efficienza ed efficacia delle prestazioni erogate e dall’altra rivalutare il ruolo del medico che opera in continuità assistenziale consentendogli una riqualificazione del suo ruolo professionale ed una integrazione con gli altri attori del territorio indispensabile sia per ottimizzare le risorse che per prevenire i ricorsi impropri al Pronto Soccorso.

La realizzazione di tale obiettivo (potenziamento e riqualificazione dell’offerta in ambito territoriale) non può prescindere da

1) una chiara e precisa definizione dei compiti e del ruolo dei medici di CA.

La continuità assistenziale deve essere potenziata ed assumere ancora più le caratteristiche di indispensabile filtro tra cittadino e strutture territoriali di primo e secondo livello, facendo parte dei programmi regionali di servizi finalizzati all’erogazione delle cure primarie al fine di garantire, con attività distrettuali e territoriali, la continuità dell’assistenza sanitaria nelle 24 ore, con la presa in cura dell’utente, l’organizzazione di attività sanitarie territoriali e la verifica di processi sanitari e sociali per il mantenimento dello stato di salute del cittadino (screening, prevenzioni malattie, vaccinazioni, medicina fiscale, medicina scolastica, A.D.P, A.D.I. ecc.). E’ pertanto opportuno prevedere linee guida e protocolli di intervento, per la completa integrazione tra i medici di C.A. e di A.P., e tra questi e la C.O. del 118, prevedendo, oltre ai presidi già presenti sul territorio,anche la formazione di presidi territoriali di assistenza (PTA, per esempio uno per Distretto), in cui attraverso gli Ambulatori Distrettuali o Punti di Primo Intervento (PPI gestiti dai medici di CA) secondo le diverse potenzialità del contesto locale e con l’integrazione degli specialisti ambulatoriali e degli infermieri e sistemi di diagnostica essenziale, si dia un livello di risposta più adeguato ai fabbisogni di assistenza sanitaria dei cittadini, in cui le varie figure professionali operino nel rispetto delle proprie competenze e con pari dignità (art. 62, comma 7, A.C.N. 2005, come rinnovato dall’A.C.N. 2009).

2) tempo pieno: passaggio dalle attuali 24 ore settimanali a 38 ore, con il completamento dell’orario in attività diurne feriali al fine di garantire la continuità dell’assistenza per l’intero arco della giornata e per tutto l’arco della settimana, nel rispetto delle programmazioni regionali e con la possibilità anche, secondo la valutazione di titoli e di curriculum di una progressione professionale ad esempio quale medico coordinatore di presidio, medico referente per la CA di distretto, medico referente aziendale.

STRUTTURA DEL MODELLO ORGANIZZATIVO

Di seguito la strutturazione del modello suddetto, secondo quanto già presentato a suo tempo, sulla falsariga del progetto Me.Di.Co.

Il nostro modello parte dalla costituzione di una sede distrettuale che chiameremo PTA (Presidio Territoriale di Assistenza) collegato, in rete, con i Presidii territoriali del 118 e con i Medici di A.P.

Dovrà essere prevista la localizzazione, almeno, di un PTA per Distretto allocato preferibilmente nei poliambulatori distrettuali o in strutture territoriali, che costituirà la porta d’ingresso del cittadino ai servizi territoriali di assistenza fornendo una risposta integrata ai bisogni di salute della popolazione, aggregando e/o integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza territoriale (Medici Medicina Generale, Medici Continuità Assistenziale, pediatri libera scelta, Specialisti convenzionati) ma potranno essere previste sedi distaccate dello stesso modello a vario contenuto, dal singolo studio di un medico di medicina generale o pediatra di libera scelta a studi in cui più medici operano insieme.

Il PPI (punto di primo intervento o Ambulatorio Distrettuale) rappresenta la modalità organizzativa attraverso la quale il PTA potrà offrire un punto di riferimento alternativo all’ospedale per la risoluzione e la gestione delle urgenze di basso –medio livello (codici bianchi e parte dei codici verdi) da parte della rete delle cure primarie (prioritariamente dai Medici di continuità Assistenziale) secondo le potenzialità del contesto locale,supportati dagli infermieri e dagli specialisti ambulatoriali, la cui presenza costituisce una potenzialità significativa per la gestione dei casi e conseguentemente per la riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso.

Il PPI svolge le seguenti funzioni

a) Continuità assistenziale ambulatoriale H 24

b) Ambulatorio specialistico diurno, con reperibilità di alcune figure specialistiche nelle ore notturne per la gestione delle urgenze, di concerto con la Continuità Assistenziale e il S.E.T.;

c) ambulatorio infermieristico per l'esecuzione di cicli di terapia sia domiciliari che in struttura, di prestazioni di nursery per i pazienti in osservazione nel presidio, di assistenza ai medici, sia specialisti che di C.A. h24. A tal fine il personale infermieristico dovrà essere turnato h24;

d) collegamento in rete con gli studi dei medici di Assistenza Primaria sul territorio;

e) laboratorio di analisi chimico - fisiche, radiologia di base, ecografia, ecg, saturimetro, monitor cardiologici, defibrillatori

f) collegamento con il Servizio di Emergenza territoriale - 118, con postazione di ambulanze medicalizzate e relativo personale medico

ORGANIZZAZIONE E ALTRE FUNZIONI

• Il servizio dei PPI, garantisce esclusivamente l’assistenza ambulatoriale H 24 di tutti i giorni della settimana.

• nei PPI sono previsti 2 medici di C.A. nelle ore antimeridiane(8.00 -14.00) e pomeridiane(14.00-20.00) e 1 medico in supporto a quello previsto per il servizio di Continuità Assistenziale, ove questa sia allocata nella stessa sede del PPI.

I PPI saranno gestiti dai medici di C.A. su base volontaria utilizzando l’incremento orario, oltre le 24 ore di attività di continuità assistenziale, o il budget per la Continuità Assistenziale derivante dagli Accordi Integrativi Regionali, prevedendo la possibilità del raggiungimento del tempo pieno(38 ore settimanali).

• Il pagamento orario per il Medico di Continuità Assistenziale che parteciperà a questo programma,visto i nuovi compiti tecno-organizzativi ,sarà di 33,11 euro l’ora(quota comprensiva degli oneri previdenziali).

• Il PPI prevede l’individuazione di un Referente distrettuale per la continuità assistenziale da parte dell’Azienda Sanitaria, tra i cui compiti, oltre quello d’interfacciarsi con il distretto, sentiti i medici interessati, avrà quello di organizzare i turni di servizio per ogni singolo PPI.

• L’azienda Sanitaria Provinciale attiverà almeno un PPI per ogni Distretto.

• I PPI saranno connessi agli Ambulatori di Gestione Integrata, in cui i Medici di A.P. gestiscono i pazienti cronici e ai P.U.A.(punto Unico di accesso alle cure primarie)

• E’ prevista una lista di reperibili ,da individuare tra i medici titolari ed eventualmente sostituti dell’Azienda Sanitaria,a cui attingere per improvvisa indisponibilità dei Medici in turno;

• L’accesso al PPI può avvenire direttamente,tramite invio da parte del Pronto Soccorso dopo opportuno triage e dei medici di Assistenza Primaria;

Al fine di permettere una piena funzionalità dei Punti di Primo Intervento i medici in servizio potranno

a) Effettuare prescrizioni farmaceutiche commisurate alle esigenze terapeutiche dell’assistito;

b) Eseguire prestazioni aggiuntive di cui al Nomenclatore tariffario dell’D dell’ACN, finalizzate a garantire una più immediata adeguatezza dell’assistenza e un minore ricorso all’intervento specialistico e/o ospedaliero e che verranno retribuite oltre al compenso orario;

c) Prescrivere prestazioni diagnostiche e specialistiche non differibili redatti su ricettario del SSR;

d) Erogare assistenza sanitaria ai Cittadini non residenti nelle Regioni di appartenenza.

e) Rinviare al medico curante,anche senza consulto telefonico, dopo visita medica ed eventuali accertamenti di laboratorio e/o strumentali e conseguente prestazione assistenziale;

f) Richiesta di consulenza/accertamenti diagnostici di laboratorio e/o strumentali da eseguire con urgenza dallo specialista presente nelle ore diurne, redatta su ricettario SSR;

g) Invio al reparto ospedaliero per valutazione specialistica,approfondimenti diagnostici e/o ricovero se non disponibile lo specialista ambulatoriale con il quale il medico del PPI ha necessità d’integrarsi;

h) Allertare direttamente il servizio di urgenza emergenza territoriale 118 se il caso lo richiede;

L’AMBULATORIO CODICI BIANCHI

Questo è un modello Ospedaliero da considerare sopratutto nelle grandi Città, la cui esistenza è finalizzata alla transitoria implementazione del territorio, e quindi solo quale approccio “tattico” iniziale al problema.

Pertanto deve essere utilizzato nella sola fase di transizione che dando l’opportunità localmente alle Aziende Sanitarie di potenziare ulteriormente la rete di gestione territoriale delle urgenze, con apertura H 12 nelle ore diurne. Tale ambulatorio, la cui organizzazione è concordata con le OO.SS. di Categoria, non dovrebbe essere inserito all’interno del P.S., ma individuabile con sede prossima ma distinta, onde evitare che i cittadini continuino ad identificare il P.S. come unico luogo al quale rivolgersi per qualsiasi problema.

Sono gestiti da personale medico della Continuità Assistenziale e/o Medici Medicina Generale con doppia convenzione in modo da poter snellire gli accessi per i codici bianchi sfuggiti alla rete territoriale costituita dai PPI (Punti di Primo Intervento) e PTE (Presidio Territoriale di Emergenza).

I pazienti vi affluiranno previa valutazione filtro da parte del triage, effettuata sulla base di protocolli concordati fra medici di continuità assistenziale e personale medico ed infermieristico delle strutture di Pronto Soccorso ed è prevista la presenza di due medici per turno.

La sua sostenibilità economica è extra il budget per la Continuità Assistenziale e su disponibilità dei medici di Continuità Assistenziale.

Modalità di accesso

Il cittadino che si rivolge al Pronto Soccorso e presenta uno dei problemi concordati nei protocolli di cui sopra viene informato della possibilità di accedere all'ambulatorio di continuità assistenziale da parte del personale triagista del Pronto Soccorso; non è previsto l’invio da parte dei Medici di Medicina Generale (A.P.-C.A.-PLS), né da parte della centrale operativa.

Il medico addetto all’ambulatorio di continuità assistenziale

• esegue le prestazioni ambulatoriali e le prescrizioni farmaceutiche secondo protocolli definiti

• redige le certificazioni di competenza del MMG

• rinvia appropriatamente al MMG anche con una breve relazione/referto

• affida alle unità operative specialistiche di competenza i pazienti che necessitano di consulenze utilizzando il ricettario SSN

• redige l’apposito registro (informatizzato) delle prestazioni effettuate

• Non dovrebbe mai accadere il caso in cui il medico rilevi la necessità di trasferisce il paziente all’area di emergenza-urgenza se si è attenuti ai protocolli di filtro definiti di cui sopra.

A puro titolo di possibile esempio si riportano di seguito alcuni delle patologie e sintomi considerati affidabili all’ambulatorio della C.A. nelle realtà di alcune Regioni e Provincie che hanno già concordato i percorsi di affidamento:

Patologie dermatologiche (eritema solare, punture di insetto, verruche, neoformazioni cutanee benigne, infezioni cutanee localizzate, etc)

Faringodinia

Riniti allergiche

Patologie dell’orecchio (otalgia, ipoacusia, acufeni)

Iperpiressia

Infezioni oculari (congiuntivite)

Patologie osteo articolari

Ipertensione non complicata

Infezioni vie urinarie

Odontalgia, gengiviti, stomatiti

Misurazione della P.A.

Il Presidente Nazionale

Il Responsabile Nazionale Dirigenza Medica

Il Responsabile Nazionale Continuità Assistenziale