26 maggio 2011
SCHEDA ISCRIZIONE
CORSO PRATICAL INTUBATION PREHOSPITAL
PALACONGRESSI MONTECATINI TERME
26 MAGGIO 2011
Da inviare al fax 0587 731921 - Segreteria SNAMI PISA (tel: 339.5678531-3923060782)
La conferma arriverà tramite e-mail snami.pisa@gmail.com
Nome_____________________________Cognome_____________________________
Nato a ___________________________________________il_____________________
Residente_______________________________________________________________
Tel:______________________________Fax__________________________________
e-mail_(scrivere chiaro per piacere____________________________________________
SEZIONE SNAMI di appartenenza____________________________________________
Settore__________________________________________________________________
Specializzazione__________________________________________________________
CHIEDE
Di essere iscritto al corso gratuito di formazione Snami ESTeN che si svolgerà a Montecatini Terme Pistoia previsto in data 26 maggio orario 14.00-20.00 per un numero massimo di 30 partecipanti Terme, presso il pala congressi, contatti per informazioni 3395678531- 3923060782.
Il sottoscritto chiede di partecipare alla cena prevista alle ore 21.00 del 26 maggio versando all’arrivo la quota prevista per la cena alla segreteria organizzativa
Il sottoscritto chiede di riservargli una camera singola per la sera del 26 maggio versando all’arrivo la quota per il pernottamento alla segreteria organizzativa
Il sottoscritto chiede di riservargli una camera doppia per la sera del 26 maggio versando all’arrivo la quota per il pernottamento alla segreteria organizzativa
[ ] DÀ IL CONSENSO [ ] NEGA IL CONSENSO
per il trattamento dei Suoi dati sensibili, la comunicazione degli stessi ai soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate e i loro correlati trattamenti, consapevole che, in mancanza di tale consenso, la azienda non può eseguire quelle operazioni che richiedono tali trattamenti o comunicazioni.
Data_________________________
Firma________________________________________