di Patrizia Campanelli - vice responsabile naz.le SNAMI settore emergenza territoriale
PREMESSA
Il sistema di Emergenza Sanitaria territoriale nasce in Italia in applicazione del DPR 27 Marzo 1992, per rispondere in maniera rapida, coordinata ed appropriata nei casi di emergenza –urgenza sanitaria della popolazione. Con l’istituzione del numero 118 e la strutturazione dell’organizzazione come prevista dal DPR del 27 Marzo 1992 e dal successivo atto d’intesa tra stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria si ponevano le basi per la strutturazione e l’organizzazione di un moderno ed efficiente sistema integrato ospedale- territorio per la gestione delle reti dell’emergenze –urgenze, quali la rete dell’ ictus, infarto,neonatologica, grandi traumi e maxi-emergenze.
L’obiettivo era quello di garantire su tutto il territorio naz.le un adeguato ed uniforme livello di assistenza ma anche la riorganizzazione e la razionalizzazione della rete ospedaliera attraverso il potenziamento dell’assistenza erogata sul territorio. In sintesi assegnare alle strutture ospedaliere il compito di assistenza per gli acuti e chiaramente per quelle patologie o situazioni che richiedono il ricovero ospedaliero e lasciare al territorio la gestione di tutto il resto. Tema questo di grande attualita’, in quanto in molte regioni, come in Molise, si e’ verificato esattamente il contrario : le scelte politiche hanno dato maggiore importanza alla creazioni degli ospedali :11 ospedali per 330.000 mila abitanti circa, giustificando tale scelta con l’orografia, viabilita’ e clima della nostra regione dando prova di una <> conoscenza della geografia ma di una scarsa conoscenza di come si organizza e gestisce un sistema sanitario che deve erogare prestazioni efficaci, efficienti ed appropriate. Tutto cio’ ha comportato l’assegnazione delle risorse per il 60% all’ospedale e il 40% al territorio.
Al momento nella nostra regione non esiste di fatto un sistema di emergenza -urgenza che preveda : rete dell’ima, dell’ictus, neonatologica e grandi traumi. Da uno studio elaborato da WIRED in base alle schede di dimissioni obbligatorie con dati relativi al 2012 , l’ospedale Cardarelli in quanto a mortalita’ per infarto del miocardio con e senza angioplastica, ha tassi di mortalita’,in entrambi i casi, superiori alla media nazionale:il 18,15% contro il 10,95% e il 31,03% contro il 18,18%. Non va meglio per l’ictus i dati parlano del 31,88 % di decessi contro 9,94% di media nazionale.
La totale mancanza di trasparenza degli atti relativi alla sanita’ e la mancata conoscenza degli stessi rende evanescente il nostro sistema sanitario regionale ma i dati parlano da soli!
La moderna strutturazione di un sistema d’emergenza urgenza prevede l’integrazione, intesa come collegamento, territorio-ospedale individuando non solo le specifiche competenze di ogni operatore coinvolto nella gestione dell’evento ma definendo i percorsi clinici-assistenziali che vanno condivisi ed ufficializzati dall’azienda e resi noti a tutti i cittadini. Tutti i cittadini devono sapere nel verificarsi di un evento acuto che li coinvolge, ad es. un infarto , un’incidente stradale, come verranno soccorsi, dove verranno trasportati per usufruire delle cure piu’ appropriate e i tempi relativi a tutto cio’ visto la grande importanza che ha in emergenza il fattore tempo ( patologie tempo-dipendenti).
Nella nostra regione tutto cio’ non e’ ancora possibile e i cittadini si affidano all’impegno e alla professionalita’ degli operatori sanitari che sul territorio e in ospedale operano al meglio per garantire comunque prestazioni di buon livello in un sistema totalmente disorganizzato.
E’ tempo di comprendere che l’emergenza –urgenza non e’ piu’ <> ma un complesso sistema organizzativo, una serie d’interventi concatenati e collegati tra di loro per il successo dell’ intervento stesso che si traduce in vite salvate e riduzione della disabilita con risparmio di sofferenze e dolore oltre che di denaro.
Per quanto riguarda invece l’emergenza territoriale 118 vale la pena ricordare che attualmente esistono diverse tipologie di organizzazione sul territorio nazionale : ogni regione ha (art. 5 della Costituzione) la possibilita' di formulare il proprio piano sanitario regionale ,compreso il piano per l'emergenza, cio' ha dato vita ad un sistema di organizzazione dell'emergenza territoriale diverso da regione a regione dovuto in parte alle diverse realta' culturali e territoriali, ma anche a causa della diversa e non uniforme interpretazione delle linee guida e dello stesso ACN per la medicina generale; servita a giustificare scelte dettate da interessi politici economici e di potere piuttosto che da reali esigenze di assistenza alla popolazione
In Molise esiste un piano sanitario per l’emergenza sanitaria territoriale 118 con riferimento anche alla risposta ospedaliera e organizzazione dei DEA di I e II livello ,datato 1996, a dimostrazione che nella nostra regione vi e’ una cristallizzazione della realta’, che non si aggiorna e non si confronta, un sistema autoreferenziale che tende a mantenersi immutato nel tempo ma che oggi, forse, dovra’ confrontarsi con i costi sostenuti e i risultati ottenuti
Attualmente c’e’ una netta distinzione tra il servizio d’emergenza territoriale che garantisce l’intervento sul territorio e l’emergenza ospedaliera, due sistemi distinti e separati, non esiste un sistema hub and spoke o altro qualunque modello, vagamente vengono identificati DEA di I livello e DEA di II livello e un Dipartimento d’Emergenza Urgenza regionale di competenza ASREM. Per ognuno di questi verosimilmente esiste una dirigenza strutturata e retribuita.
Soltanto in questi giorni si sente parlare di protocolli condivisi e reti per l’emergenza, a dimostrazione della totale disorganizzazione e inesistenza di un auspicabile sistema d’emergenza –urgenza.
Al momento l’ unico anello di congiunzione tra i due sistemi e’ l’utilizzazione dei medici convenzionati per l’emergenza territoriale per colmare le carenze di organico dei medici strutturati nei pronto soccorso della regione. A questo proposito occorre far riferimento al provvedimento del direttore generale dell’ASREM n.974 di giugno 2009 :<< Misure urgenti per garantire l’attivita’ dei pronto soccorso negli ospedali regionali attraverso l’impiego dei medici del SET 118 a causa della grave carenza di dirigenti medici>> che attua la delibera di giunta reg.le n.548 di maggio 2009, che aveva tra l’altro l’obiettivo di realizzare l’integrazione territorio-ospedale ed un efficiente sistema d’emergenza-urgenza, e di risparmiare sull’assunzione di personale dipendente, visto il piano di rientro e l’imminente stabilizzazione dei medici del 118.
Obiettivi discutibili per chi si intende di gestione dei servizi sanitari ed organizzazione del sistema dell’emergenza –urgenza.
Tutto cio’, peraltro, in violazione delle normative, in quanto non vi puo’ essere alcuna sostituzione dei dirigenti medici con medici appartenenti ad altro ruolo come quelli incaricati nell’emergenza territoriale. Tuttavia, sebbene i medici del 118 non possono “sostituire” i dirigenti medici ospedalieri, possono invece colmare le carenze d’organico e :<< allo stato attuale il pronto soccorso puo’ continuare la sua attivita’ solo grazie alla partecipazione attiva del personale medico del 118 e in alcuni casi di quello infermieristico>> (relazione del direttore del dipartimento d’emergenza e accettazione di II livello).
L’amministrazione dovra’ chiarire come mai da una parte si afferma che :<> e dall’altra il pronto soccorso puo’ garantire la sua attivita’ solo grazie ai medici del 118.
Evidentemente i medici convenzionati svolgono le <> che sono proprie dei dirigenti medici in sostituzione di questi e in violazione delle norme contrattuali e con danno per i tanti giovani colleghi specialisti che non riescono ad entrare nel mondo del lavoro.
Tale obiettivo comunque non e’ ancora noto se sia stato raggiunto, sarebbe interessante sapere quale risparmio vi e’ stato per l’azienda, quale miglioramento dell’assistenza ricevuta dai cittadini,quale strutturazione del sistema dell’emergenza –urgenza: a quale modello si fa riferimento per esempio. L’unica cosa certa e’ (vedi prov. del direttore generale n.954 del 2009 ) che il costo di tutto cio’ e’ di circa 1 milione di euro all’anno!!! Sarebbe anche opportuno conoscere la provenienza dei fondi con i quali viene pagata un’attivita’ esclusivamente ospedaliera effettuata pero’ da medici convenzionati del territorio.
A tutt’oggi ,verosimilmente ,sembrerebbe che la situazione non sia cambiata rispetto agli anni precedenti.
I medici dell’emergenza territoriale molisani non sono stati stabilizzati ( famoso passaggio a dipendenza utilizzato in campagna elettorale ai soli fini propagandistici).
Restano le criticita’ relative alla gestione organizzativa del sistema sanitario regionale rispetto alla strutturazione di un moderno sistema d’emergenza –urgenza. con un collegamento tra territorio ed ospedale (adozione di protocolli condivisi, gestione delle reti dell’emergenza-urgenza relative alle patologie)
Occorre superare le conflittualita’ di servizio e di campanile oltre gli interessi personali, che hanno determinato una sanita’ che ci vede in coda a tutte le classifiche, a discapito dei tanti che ogni giorno si dedicano con responsabilita’ e professionalita’ al proprio lavoro e dei cittadini che spesso sono costretti a spostarsi dalla nostra regione per curarsi.
RIFERIMENTI NORMATIVI
In Molise il Sistema emergenza territoriale viene definito con delibera di giunta reg.le n.1788 del 96 con annesso piano sanitario per l’emergenza.
Vengono poi emanati dalla regione Molise una serie di atti successivi che via via definiscono:
1 Delibera reg.le .n.500 del17 .02.19997 - la fase di prima attivazione della centrale operativa 118-
2 Delibera reg.le n. 833 del 15.06.1998 –istituzione della unita’ operativa autonoma di “centrale operativa 118” avente la seguente dotazione organica propria:
n.1 dirigente medico cui e’ affidata la responsabilita’ della centrale operativa
n.6 unita’ di personale medico di primo livello dirigenziale
n.12 infermieri professionali
n. 1 unita’ di personale amministrativo
3 Delibera reg.le n. 1468 del 18.10.1999- definizione del tempo pieno e esclusivita’ del rapporto dei medici convenzionati
4 Delibera reg.le n. 1212 del 25.09.2000 – determinazione del personale medico convenzionato in 6 unita’ operative per ogni unita’ operativa territoriale
5 Provvidimento del direttore generale n. 329 del 3.02.2000 – nomina del responsabile della centrale operativa
6 Disposizioni assessoriali del 07.10.2000- articolazione dei turni dei medici convenzionati in ps separata e distinta dai medici strutturati –
7 Delibera reg.le n.1529 del 01.12.2003 –definizione degli accordi regionali per la medicina generale
8 Delibera reg.le n.173 del 27.02 2007 –definizione degli accordi regionale per la medicina generale
9 Provvedimento del direttore generale n. 357 del 06.06.2007- definizione dell’orario in eccesso retribuito e relativi compensi
10 Delibere regionali relative alla stabilizzazione del personale medico convenzionato per l’emergenza
Territoriale le ultime:
Delibera reg.le n.467 del 11.05.2009 – riorganizzazione del sistema dell’emergenza sanitaria reg.le
– passaggio a dipendenza nella dirigenza medica dei medici titolari di incarico a tempo indeterminato nell’emergenza territoriale- allegato regolamento-
11 Delibera reg.le n.548 del 11.06.2009 – emergenza territoriale re.le –integrazione attivita’ a garanzia del del servizio dell’utenza- provvedimenti- modifica parziale deliberazione di giunta reg.le n.1261 del 2008
12 Delibera reg.le del 29 .06.2009 –revoca precedente deliberazione 467 dell’11.05.2009 recante :
“ riorganizzazione del sistema dell’ emergenza sanitaria reg.le –passaggio a dipendenza nelle
dirigenza medica dei medici titolari di incarico a tempo indeterminato nell’emergenza territoriale-
13 In attuazione da quanto disposto dalla delibera di giunta reg.le n.548 il direttore generale dell’ASREM
Molise emana il Provvedimento del direttore generale n. 954 del29.06.2009 e successivi– misure urgenti per garantire l’attivita’ dei Pronto soccorso negli ospedali regionali attraverso l’impiego dei medici del SET 118 a causa della grave carenza dei dirigenti medici
Dall’analisi di questi documenti l’emergenza sembrerebbe una questione puramente territoriale e legata all’utilizzo dei medici convenzionati per colmare le carenze di organico di dirigenti medici del pronto soccorso ospedaliero, OLTRE LE FALSE PROMESSE DI STABILIZZAZIONE OVVERO PASSAGGIO A DIPENDENZA
ASPETTI SINDACALI
Il primo aspetto riguarda la figura professionale del medico di medicina generale addetto all' emergenza territoriale.
Attualmente il medico che fa emergenza territoriale e' un medico di medicina generale formato per l'emergenza sanitaria attraverso lo svolgimento di un corso di 300 ore come previsto ai sensi dell'art.66 del DPR 270/2000 e dall'art.96 dell'ACN vigente.
Il DPR che prevedeva l'inquadramento in ruolo, cosiddetto passaggio a dipendenza non fa mai riferimento all'inserimento dei medici del territorio nell'organico del pronto soccorso ospedaliero rimanendo essi sul territorio.
lI DPR 128 del 1969 art.13 e 14 e successive leggi definiscono in modo inequivocabile che il pronto soccorso ospedaliero e' dotato di organico proprio.
L’ ACN definisce in maniera chiara i compiti dei medici addetti all’emergenza ma lascia spazio agli accordi reg.li e aziendali per la sperimentazione di forme di integrazione dei medici dell’emergenza territoriali nei dipartimenti di emergenza urgenza
L'ACN vigente art.95 comma 3 definisce la possibilita' di COLLABORARE nei ps ospedalieri secondo accordi regionali o aziendali.
Gli accordi regionali ed aziendali devono essere formulati nel rispetto delle leggi naz.li
In molise non esiste tra l’altro un accordo regionale e-o aziendale che regolamenta l’attivita’ dei medici convenzionati nei pronto soccorso ospedalieri, l’ accordo non e’ un semplice atto formale ma serve a garantire e a tutelare i medici stessi!
IL PERSONALE CONVENZIONATO VIENE UTILIZZATO PER COPRIRE LE CARENZE DI ORGANICO DEL PERSONALE MEDICO DEL PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO, OVVERO REALIZZANDO UNA VERA E PROPRIA SOSTITUZIONE DEI DIRIGENTI MEDICI CON MEDICI CONVENZIONATI, IN SPREGIO A TUTTE LE LEGGI NAZ.LI. VIGENTI. E’ NOTO A TUTTI CHE PER ACCEDERE ALLA DIRIGENZA MEDICA OCCORRE AVERE I TITOLI (SPECIALIZZAZIONE ), PARTECIPARE AD UN CONCORSO E-O AVVISO PUBBLICO ED ESSERE VINCITORE DEL CONCORSO STESSO.
L’UTILIZZAZIONE DEI MEDICI CONVENZIONATI IN QUALITA’ DI DIRIGENTI MEDICI AFFERENTI ALL’AREA DEI PRONTO SOCCORSO E’ FRUTTO SOLO ED ESCLUSIVAMENTE D’INTERESSI PERSONALI ED ECONOMICI CHE NULLA HANNO A CHE FARE CON LA TUTELA DELLA SALUTE DEI CITTADINI CHE DEVE ESSERE GARANTITA IN UN SISTEMA SANITARIO RISPETTOSO DELLE LEGGI
LO SVOLGIMENTO DELLE STESSE MANSIONI E COMPITI DEL MEDICO DIPENDENTE DA PARTE DEL MEDICO CONVENZIONATO COMPORTA UNA NOTEVOLE DISPARITA' DI TRATTAMENTO
BASTA CONFRONTARE IL CONTRATTO DELLA DIRIGENZA MEDICA CON QUELLO DELLA MEDICINA CONVENZIONATA.
IN PARTICOLARE A FAVORE DELLA DIRIGENZA MEDICA:
-PREVIDENZA-
-TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO-
-TRATTAMENTO PENSIONISTICO-
-MALATTIA-INFORTUNI-
-DIRITTI QUALI MATERNITA’, ASSISTENZA A FAMILIARI DISABILI, FERIE E PERMESSI
-FREQUENZA A CORSI DI SPECIALIZZAZIONE-
-OPPORTUNITA’ DI CARRIERA PROFESSIONALE
Differenze contrattuali
1- contratto di lavoro subordinato dei dipendenti con superamento di una prova concorsuale
2-contratto di lavoro autonomo ( parasubordinato )dei medici convenzionati
3- titolo di studio: specializzazione per i dipendenti ospedalieri, corso di formazione di 300 ore per i medici convenzionati per il settore emergenza territoriale
3-ruolo giuridico del medico convenzionato non interscambiabile con quello del dirigente medico e viceversa